Terapia Celular en la Insuficiencia Vascular Periférica Avanzada

La enfermedad arterial de los miembros inferiores es la obstrucción de las arterias que llevan sangre a las piernas, generando en sus etapas tempranas dolor en las pantorrillas al caminar, y en sus etapas tardías la muerte de los tejidos, lo que lleva a la amputación de los miembros.

El flujo sanguíneo lleva el aporte de oxígeno a los músculos especialmente durante el ejercicio.

Cuando se forman placas ateroescleróticas en el interior de las arterias, van creciendo y obstruyendo progresivamente el paso del flujo sanguíneo.

- Aguda
Oclusión total de alguna de estas arterias.
Presentación brusca: Dolor intenso, palidez, frialdad cutánea, parálisis de diversos grados y ausencia de pulso distal
El origen puede ser embólico desde un foco cardiogénico o una trombosis arterial aguda en pacientes con enfermedad ateroesclerótica.
Es una URGENCIA que requiere tratamiento precoz

- Crónica
Disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo, en semanas, meses o años, lo cual dá tiempo a que se desarrolle la circulación colateral y hace que la isquemia no se manifieste hasta que la obstrucción sea muy avanzada.
Usualmente Asintomático primeros 5 a 10 años, luego presentación lenta: Claudicación intermitente (dolor muscular al caminar que cede al reposo) ó Isquemia crítica (dolor al reposo, necrosis distal)
El origen suele ser la Ateroesclerosis, en menor grado la vasculitis

Los factores que predisponen a los pacientes a padecer esta enfermedad son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaco, los niveles elevados de colesterol, la falta de ejercicio, la obesidad, entre otros.

El tratamiento de esta patología comienza por la Prevención con el control de los factores de riesgo cardiovascular: Control periódico de la hipertensión arterial, una dieta balanceada para controlar el sobrepeso y evitar los niveles altos de colesterol, controlar estrictamente los niveles de glucosa, abandonar definitivamente el tabaco y hacer ejercicios en forma rutinaria.

Crónica

En las etapas tempranas de la enfermedad, estas obstrucciones son imperceptibles, sin embargo con el transcurrir del tiempo, y debido a que la enfermedad es progresiva, comienza a aparecer dolor, habitualmente en la pantorrilla al caminar distancias largas, (Claudicación intermitente)

Poco a poco la distancia caminada necesaria para la aparición de las molestias va siendo más corta, señal de que el problema va avanzando.

Finalmente el dolor se vuelve constante, involucra los pies, los cuales presentan lesiones, que van desde el enrojecimiento hasta la aparición de grandes heridas. Si esto no se trata, según la evolución natural de la enfermedad, la isquemia producirá lesiones de gangrena, que terminará en la amputación del miembro afectado.

El examen físico es fundamental, encontrando una extremidad fría, pálida al elevarlo, tiempo de llenado capilar prolongado, ausencia de pulsos arteriales distales, y unas pruebas, maniobras e índices especializadas
Según la progresión de la enfermedad, puede encontrar transtornos tróficos y ulceraciones

El objetivo del tratamiento es la REVASCULARIZACIÓN, con el fin de de aliviar los síntomas, evitar la progresión de la enfermedad y disminuir el riesgo de complicaciones trombóticas.

En caso la enfermedad sea severa, dependiendo de cada caso, se pueden realizar diversos tratamientos:

Quirúrgicos
- ByPass Arterial: cirugía abierta en que el cirujano realiza un puente arterial sobre la zona obstruída mediante vasos sanguíneos retirados de otra zona del cuerpo.

Percutáneos
- Angioplastia con Catéter balón
- Colocación de Stent
- Aterectomía

- Implante de células madre en la zona sin circulación y de este modo se van a crear neovasos. Se utiliza cuando no es posible tratar el miembro afectado por Angioplastía ni cirugía, y a pesar de los medicamentos, la pierna está lo suficientemente comprometida como para ser amputada.

**En casos de Isquemia AGUDA: Se requiere tratamiento de urgencia mediante sustancias que disuelvan el coágulo
Percutáneos
- Fibrinolisis
- Trombectomía

La evaluación inicial es realizada por un médico cirujano vascular, quien verifica si es candidato a la terapia celular.

Para determinar que tratamiento se requiere, es necesario la evaluación de Estudios de imágenes de Miembros Inferiores:
- Arteriografía de Miembros inferiores y/o AngioTomografía ó AngioResonancia de Miembros inferiores
- Eco Doppler color de Miembros inferiores

Muchas veces las opciones percutáneas y quirúrgicas no son posibles debido a presentar una enfermedad arterial periférica severa y difusa, con ausencia o muy pobre circulación distal, donde el único tratamiento posible hubiese sido la amputación.

La terapia celular busca una alternativa innovadora, mínimamente invasiva para poder salvar el miembro afectado y cambiar el pronóstico de la enfermedad.
El objetivo consiste en aliviar la sintomatología, principalmente el dolor, evitar la progresión de la enfermedad y disminuir el índice de amputaciones

Debido a los mecanismos de acción de las células madre sobre los vasos sanguíneos, maximizamos la concentración local de las células madre en el área isquémica y promovemos que se cumplan los dos mecanismos principales, la angiogénesis y la vasculogénesis, dando lugar a la formación de vasos sanguíneos. Esta técnica no había sido descrita previamente, hasta nuestro trabajo donde demostró excelentes resultados.

La angiogénesis consiste en la formación de vasos a partir de vasos adyacentes pre-existentes. Este mecanismo se consigue infundiendo las células de forma intraarterial, proximal a la obstrucción.

La Vasculogénesis consiste en la formación de nuevos vasos sanguíneos que se conectarán con vasos de la circulación existente. Este mecanismo se consigue infundiendo las células de forma endovenosa, en el área donde ya no se cuenta con una adecuada circulación.

Existen diversas técnicas de abordaje e implante de células madre describiéndose inyecciones intramusculares al músculo gastronémico, fenestraciones en la tibia, inyecciones intradérmicas, cateterismo intraarterial o endovenoso.

La técnica que utilizamos en la institución es el abordaje Intravascular debido a ser probada como más eficaz, más segura y con mínimos riesgos y complicaciones.

Hemos descrito una variante agregada a la técnica de infusión intravascular, combinando el acceso intraarterial con el venoso.

Inicialmente se infunden las células de forma intraarterial, proximal a la obstrucción, y luego endovenosa, distal a la obstrucción, en el área donde ya no se cuenta con una adecuada circulación.

Nuestros resultados han sido muy buenos, salvando miembros que tenían ya indicación de ser amputados.

No se logra curar la enfermedad de fondo, pero se mejora sustancialmente la calidad de vida,  evitando una amputación mayor, con disminución inmediata y progresiva del dolor hasta desaparecer, mejorando también el edema y normalizándose la temperatura cutánea.

En los pacientes que ya acuden con gangrena en los dedos, ésta solo se limita a dicha zona, sin progresar, teniéndose solo que amputar los dedos que ya estaban gangrenados, con una rápida curación de dicha herida operatoria (que suele ser muy lenta usualmente) y salvando el resto del miembro inferior.

En estas placas observamos una angiografía Pre Implante de Células Madre, con un flujo lento, imagen a los 35 segundos de la inyección de contraste. En contraste, 1 mes posterior al implante a los 7 segundos.

Información Adicional

- Estar en Ayunas, mínimo 6 horas antes del procedimiento
- Continuar con su medicación habitual, incluso el día del procedimiento.
**Si estuviera en tratamiento con Anticoagulantes: Suspenderlos 05 días antes del procedimiento.
- Acudir 30 minutos antes de la cita programada, acompañado de un Familiar y /o Responsable.
- Llevar los Estudios de Imágenes con los que fue evaluado (Tomografía, Resonancia, Ecografía, etc.)
- En caso el/los día(s) previo(s) presente malestar general, problemas respiratorios gástricos o urinarios, como signos de infección o descompensación, favor comunicarse a la Institución, para ser evaluada o postergar el procedimiento.

En los procedimientos mínimamente invasivas de Radiología Intervencionista, se cuenta con un un médico anestesiólogo en el equipo médico, quien brinda una Sedación consciente monitorizada. Esta se administra mediante una vía endovenosa periférica, donde el paciente estará adecuadamente monitorizado en sus funciones vitales y sedado de manera suficiente que no sienta ningún tipo de dolor ni molestia durante el procedimiento.

Asimismo, el médico radiólogo intervencionista aplica anestesia local con una aguja muy pequeña en la zona donde se realizará la punción.

La gran diferencia con cualquier cirugía convencional, es que no usamos Anestesia General, evitando así los grandes riesgos que ésta puede conllevar.

- Una vez terminado el procedimiento, se realiza una compresión moderada durante 10 a 15 minutos en la zona de punción (generalmente la arteria femoral derecha) a nivel de la ingle, y se le coloca un parche compresivo, debiendo mantener la pierna estirada por un mínimo de 6 horas, para evitar el sangrado y posteriores hematomas,
- Luego pasará a una sala de reposo donde permanecerá aprox 2 horas.
- Debido a la Anestesia, recién podrá ingerir dieta blanda 3 horas después del procedimiento, y dieta completa a partir del día siguiente.
- Dependiendo del procedimiento, se requiere hospitalización solo por la primera noche, para observación.
- Al día siguiente debe reiniciar la medicación que consumía de manera regular y agregar la medicación que se indicara.
- Debe beber mucho líquido para que la sustancia de contraste sea eliminada más fácilmente.

Contamos con una sala de Hemodinámica exclusivamente para procedimientos Vasculares, donde se realizan los procedimientos de Radiología Intervencionista con los más altos estándares de asepsia y con una significativa variedad de materiales para realizar exitosamente complejos procedimientos vasculares.

Utilizamos la técnica de Seldinger, donde ingresamos con una aguja al vaso sanguíneo, y a través de ella, introducimos una guía  (alambrito fino metálico con punta blanda) a la profundidad del vaso, luego retiramos la aguja y podemos ingresar cualquier tipo de catéter (pequeño tubo con diferentes curvas dependiendo del vaso que se quiera abordar) por la guía para navegar por cualquier vaso sanguíneo.

Desde el catéter se inyecta la sustancia de contraste (actúa como un colorante que pinta los vasos sanguíneos) que permite visualizarlos mediante la Fluoroscopía (que son las imágenes de rayos X en tiempo real).

En cada Sala de Intervención contamos con un equipo de Rayos X especial llamado Angiógrafo que cuenta con importantes propiedades:

1) Sustracción Digital, lo cual nos permite:
- Tomar varias placas o imágenes por segundo,
- Retirar o sustraer las estructuras óseas para poder ver más claramente los vasos sanguíneos,
- Realizar mapas vasculares, que nos indica el camino por el cual debemos navegar con el catéter.
- Utilizar diversas modalidades para obtener la mayor información de cada lesión vascular.

2) Arco en C
- Gira alrededor del paciente, evitando que se lo tenga que estar movilizando.
- Permite cualquier angulación para estudiar cualquier tipo de lesión.

3) Mesa
Permite, en combinación con el Arco en C, moverla en todas las direcciones.

Asimismo, el acceso vascular suele realizarse con Ecografía Doppler, siendo muy preciso el acceso al vaso sanguíneo.

"Me siento bien, relajada, tranquila y feliz."

AméricaT.R

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